淺談宮頸癌腹腔鏡手術
淺談宮頸癌腹腔鏡手術
2018年《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）關于子宮頸癌腹腔鏡手術路徑研究（LACC）結果發布，其顯示：早期子宮頸癌開腹手術的無瘤生存率（disease-free survival，DFS）及總生存率（overall survival，OS）高于微創組手術；微創組的復發率和死亡率較開腹組高。
由此，各大指南（NCCN、ESGO、ESMO、FIGO、KSGO等）均明確提出：開腹手術是宮頸癌的標準和經典術式。
通過文獻分析及臨床實際操作，在施行宮頸癌腹腔鏡手術時，醫師除了要嚴格控制適應證，充分獲取患者知情同意外，無瘤原則更是腫瘤手術治療的重中之重。
結合文獻分析和臨床思考，以下總結了幾點宮頸癌腹腔鏡手術的改良措施，與大家分享。
一、嚴格把握腹腔鏡手術的適應證
2020年9月《中華婦產科雜志》發表《子宮頸癌腹腔鏡手術治療的中國專家共識》，強調了要嚴把腹腔鏡手術的適應證：
國際婦產科聯盟（FIGO，2009年）的臨床分期標準為Ⅰb1期、腫瘤直徑≤2 cm的子宮頸癌可能是腹腔鏡手術的適應證，即FIGO（2009年）分期為Ib1期及以下可以選擇腹腔鏡手術。
在沒有更多更完善的證據之前，這是目前較為理想的子宮頸癌腹腔鏡手術適應癥。
二、手術過程中堅持無瘤原則
無瘤原則是一種理念，宮頸癌腹腔鏡手術無瘤原則，應貫穿于治療的全過程：
不可擠壓腫瘤
盡可能隔離腫瘤
腫瘤的銳性解剖原則
減少腫瘤術中擴散的機會
減少腫瘤細胞污染
整塊切除腫瘤
不可擠壓腫瘤
術中盡量不使用腹腔鏡舉宮器，改用其他方式術中牽拉子宮，例如各種縫線懸吊等；
對腫大的淋巴結應盡量避免擠壓，采用銳性分離。
盡可能隔離腫瘤
腹腔鏡下即將切開陰道壁切除子宮前，于將要切開陰道壁水平上方約0.5~1 cm處，使用(經腹腔鏡環扎陰道中上端)縫線U型縫合陰道壁兩側，拉緊縫線并打結，閉合陰道前后壁，以隔離癌灶，然后于縫線下方約0.5 cm處腹腔鏡或者經陰環切陰道壁，切除子宮。
或在手術開始前先經陰道在距離子宮頸癌灶下緣2~3 cm處離斷陰道，并封閉陰道斷端形成陰道袖套，以隔離子宮頸癌灶，再行后續手術。
腫瘤的銳性解剖原則
對腫大的淋巴結應盡量避免擠壓，采用銳性分離。
減少腫瘤術中擴散機會
術中先凝閉雙側輸卵管，減少腫瘤細胞經輸卵管播散；然后游離雙側骨盆漏斗韌帶，凝閉卵巢動靜脈，避免腫瘤細胞經血管轉移；再凝閉主韌帶內的子宮靜脈；然后進行其他手術步驟。
淋巴結切除的順序是自上而下、由外向內、由淺到深進行的，這樣可以盡量避免淋巴結受擠壓導致的淋巴管或淋巴結中的癌細胞擴散。
避免經Trocar 管內或者經Trocar 管皮膚切口直接取出切除的淋巴結組織，減少腫瘤轉移可能。
減少腫瘤細胞污染
切除的淋巴結要即刻裝入標本袋并封閉標本袋口；
縫合前充分沖洗腹盆腔及陰道殘端，縫合后沖洗消毒陰道；
縫合陰道殘端后，需要反復沖洗、浸泡盆腹腔創面，以局部滅活腫瘤細胞，減少游離癌細胞，避免殘存癌細胞種植、轉移，常用的沖洗液有43 ℃的蒸餾水、碘伏溶液和抗癌藥物溶液。
整塊切除腫瘤
淋巴結的切除盡量連續整塊；切忌將腫大淋巴結切破，保證腫大淋巴結的完整切除。
三、CO2氣腹
保持CO2氣體溫度與人體體溫相當；
注意縮短氣腹時間；
注意術中氣腹壓力變化，盡量保持恒定的氣腹壓，有條件者可使用恒壓氣腹裝置；
有條件可使用腹腔氣體循環裝置，使術中產生煙霧及時排出；
有條件及手術經驗豐富的醫師，可以嘗試在無氣腹條件下進行腹腔鏡手術操作。
2018年《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）關于子宮頸癌腹腔鏡手術路徑研究（LACC）結果發布，其顯示：早期子宮頸癌開腹手術的無瘤生存率（disease-free survival，DFS）及總生存率（overall survival，OS）高于微創組手術；微創組的復發率和死亡率較開腹組高。
由此，各大指南（NCCN、ESGO、ESMO、FIGO、KSGO等）均明確提出：開腹手術是宮頸癌的標準和經典術式。
通過文獻分析及臨床實際操作，在施行宮頸癌腹腔鏡手術時，醫師除了要嚴格控制適應證，充分獲取患者知情同意外，無瘤原則更是腫瘤手術治療的重中之重。
結合文獻分析和臨床思考，以下總結了幾點宮頸癌腹腔鏡手術的改良措施，與大家分享。
一、嚴格把握腹腔鏡手術的適應證
2020年9月《中華婦產科雜志》發表《子宮頸癌腹腔鏡手術治療的中國專家共識》，強調了要嚴把腹腔鏡手術的適應證：
國際婦產科聯盟（FIGO，2009年）的臨床分期標準為Ⅰb1期、腫瘤直徑≤2 cm的子宮頸癌可能是腹腔鏡手術的適應證，即FIGO（2009年）分期為Ib1期及以下可以選擇腹腔鏡手術。
在沒有更多更完善的證據之前，這是目前較為理想的子宮頸癌腹腔鏡手術適應癥。
二、手術過程中堅持無瘤原則
無瘤原則是一種理念，宮頸癌腹腔鏡手術無瘤原則，應貫穿于治療的全過程：
不可擠壓腫瘤
盡可能隔離腫瘤
腫瘤的銳性解剖原則
減少腫瘤術中擴散的機會
減少腫瘤細胞污染
整塊切除腫瘤
不可擠壓腫瘤
術中盡量不使用腹腔鏡舉宮器，改用其他方式術中牽拉子宮，例如各種縫線懸吊等；
對腫大的淋巴結應盡量避免擠壓，采用銳性分離。
盡可能隔離腫瘤
腹腔鏡下即將切開陰道壁切除子宮前，于將要切開陰道壁水平上方約0.5~1 cm處，使用(經腹腔鏡環扎陰道中上端)縫線U型縫合陰道壁兩側，拉緊縫線并打結，閉合陰道前后壁，以隔離癌灶，然后于縫線下方約0.5 cm處腹腔鏡或者經陰環切陰道壁，切除子宮。
或在手術開始前先經陰道在距離子宮頸癌灶下緣2~3 cm處離斷陰道，并封閉陰道斷端形成陰道袖套，以隔離子宮頸癌灶，再行后續手術。
腫瘤的銳性解剖原則
對腫大的淋巴結應盡量避免擠壓，采用銳性分離。
減少腫瘤術中擴散機會
術中先凝閉雙側輸卵管，減少腫瘤細胞經輸卵管播散；然后游離雙側骨盆漏斗韌帶，凝閉卵巢動靜脈，避免腫瘤細胞經血管轉移；再凝閉主韌帶內的子宮靜脈；然后進行其他手術步驟。
淋巴結切除的順序是自上而下、由外向內、由淺到深進行的，這樣可以盡量避免淋巴結受擠壓導致的淋巴管或淋巴結中的癌細胞擴散。
避免經Trocar 管內或者經Trocar 管皮膚切口直接取出切除的淋巴結組織，減少腫瘤轉移可能。
減少腫瘤細胞污染
切除的淋巴結要即刻裝入標本袋并封閉標本袋口；
縫合前充分沖洗腹盆腔及陰道殘端，縫合后沖洗消毒陰道；
縫合陰道殘端后，需要反復沖洗、浸泡盆腹腔創面，以局部滅活腫瘤細胞，減少游離癌細胞，避免殘存癌細胞種植、轉移，常用的沖洗液有43 ℃的蒸餾水、碘伏溶液和抗癌藥物溶液。
整塊切除腫瘤
淋巴結的切除盡量連續整塊；切忌將腫大淋巴結切破，保證腫大淋巴結的完整切除。
三、CO2氣腹
保持CO2氣體溫度與人體體溫相當；
注意縮短氣腹時間；
注意術中氣腹壓力變化，盡量保持恒定的氣腹壓，有條件者可使用恒壓氣腹裝置；
有條件可使用腹腔氣體循環裝置，使術中產生煙霧及時排出；
有條件及手術經驗豐富的醫師，可以嘗試在無氣腹條件下進行腹腔鏡手術操作。
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